Formulaire d’aide aux familles 👏🏻

Ce formulaire est destiné aux aidants ou familles en situation difficile accompagnant une personne atteinte de cancer.
L’association Le Sourire de Marie-Ange examine chaque demande avec bienveillance et confidentialité.

📎 Merci de joindre tout document utile : facture, attestation d’aidant, justificatif de situation…
Cela nous aide à traiter votre demande plus rapidement.

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Nom complet du proche malade *

Quel est votre lien avec la personne malade ?(Parent – Enfant – Conjoint – Frère/sœur) *

Expliquez clairement votre situation (ex. : maladie du proche, épuisement, baisse de revenus, isolement…) *

Type d’aide demandée (Cases à cocher – plusieurs réponses possibles) *

• Aide financière (ex. facture impayée)
• Aide matérielle (repas, transport…)
• Répit ou accompagnement moral
• Écoute ou groupe de parole
• Autre

Expliquez-nous en quoi pouvons-nous vous aider!

Montant ou besoin estimé: si vous demandez une aide financière, précisez le montant ou la facture concernée. *

Joindre un ou plusieurs documents utiles à l’étude de votre demande.

Drag & Drop Files, Choose Files to Upload Vous pouvez téléverser jusqu’à 5 fichiers.

Expliquez-nous de revenus,

Consentement et RGPD *

• ✅ J’accepte que les informations transmises soient utilisées uniquement dans le cadre de ma demande d’aide auprès de l’association Le Sourire de Marie-Ange.

Accord confidentialité *

• ✅ En cas de demande validée et financée, j’accepte de ne pas divulguer les sommes qui m’ont été octroyées. Ce sont des informations strictement personnelles et confidentielles.

💡 Ce formulaire est destiné aux aidants familiaux ou proches confrontés à une situation de détresse (épuisement, isolement, difficulté financière liée à la maladie d’un proche…).
Les informations transmises sont strictement confidentielles et seront étudiées par l’équipe de l’association Le Sourire de Marie-Ange.

Statut de la demandeEn attente de traitementEn cours d’évaluationAcceptéeRefuséeDemande incomplèteEn attente de pièce justificativeTraitée – en cours de versementFermée

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